様式第2号(第4条関係)
　	　	別紙	
		選挙関係失権者名簿	
豊選発第　　号　
年　　月　　日　
市(区町村)選挙管理委員会委員長　様
豊田市選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　印　

選挙関係失権者通知書

　選挙関係失権者について、別紙のとおり通知します。		ふりがな	　	　	本籍	　	
		氏名	　	　		　	
		生年月日	年　　月　　日	住所	　	
		職業	　	性別	男・女		　	
		後見開始	裁判
年月日確定	取消
年月日確定		　	
		裁判確定	・	猶予取消	・	刑終等	裁判所名	罪名	刑名・刑期・金額等	備考	
		年　月　日確定
年　月　日刑始
年　月　日刑終
年　月　日　　
執行猶予取消決定確定	　	　	懲役(禁)
罰金	年　　月
円	　	
					法定　未決勾留
裁定　日数	日通算
日算入		
					懲役刑
罰金刑	禁刑	　	年間執行猶予		
					選挙権停止期間
年　　月間		
					選挙権不停止
刑の執行免除		
		通知内容	　	通知受理年月日	　	選管通知年月日