様式第3号(第5条関係)

選挙人名簿の修正に関する調査書

調査の請求年月日　　年　　月　　日　　

請求者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　調査請求事項

　　調査の結果

　　請求人に対する通知年月日
年　　月　　日　　

　備考　「調査請求事項」は、できるだけ詳細に記載すること。