様式第7号(第12条関係)
宣言書
　　私は、豊田市　　　　　　　　　番地　　　　　です。
　　上記宣言は、筆記された後読み聞かされたものに相違ないから署名します。
年　　月　　日　　
豊田市　選挙　投票所において　　　
署名