様式第19号(第29条関係)
選挙長発第　　号　
年　　月　　日　
　(本籍地の)市(区)(町)(村)選挙管理委員会委員長　様
選挙(選挙区)選挙長　氏名印　
候補者の被選挙権資格調査について
　　年　月　日執行の　選挙の候補者となった　　の被選挙資格を承知したいので、別紙候補者被選挙資格調書に所要事項を記入の上ご送付願います。
　なお、候補者の本籍及び住所は次のとおりであるから申し添えます。
記
　本籍
　住所	
　(別紙)
候補者被選挙資格調書	
　	身分	候補者氏名	　	生年月日	　	　	
		本籍	　		
	資格	公職選挙法第11条第1項該当の有無	第1号関係	　		
			第2号関係	　		
			第3号関係	　		
			第4号関係	　		
			第5号関係	　		
		同法第252条又は政治資金規正法第28条該当の有無	　		
　　上記のとおり報告する。

年　　月　　日　　　
豊田市選挙管理委員会委員長氏名印　
　　　選挙(　　選挙区)選挙長　氏名様