様式第20号(第30条関係)
年　　月　　日　　
　　　豊田市選挙管理委員会委員長　様
選挙(　選挙区)選挙長　氏名印　　

選挙結果報告
　　　　年　月　日執行の　　選挙における選挙会を　年　月　日　　において開いたところ、次の者が当選人と決定したから、公職選挙法第101条の3第1項の規定により選挙録の写しを添えて報告します。
記
　1　当選人住所、氏名及び得票数
住所	氏名	得票数	
　	　	　	
　	　	　	
　2　その他の候補者の得票数
氏名	得票数