様式第33号(第41条関係)
年　　月　　日　
　豊田市選挙管理委員会委員長　様
個人演説会等公営施設名　　　　　　　　　　　
管理者　氏名　印　
個人演説会等公営施設費用額等承認申請書
　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条の規定により、個人演説会等の施設の設備の状況及び使用のために納付すべき費用の額を別紙のとおりとしたいので承認されるよう申請します。	

　(別紙)
施設の名称	演説会場にあてる場所	同左の面積	設備の程度その他必要な事項	納付すべき費用の額	
			聴衆席の状況	演壇の状況	照明設備の状況	拡声機設備の状況	その他の事項		
　	　	㎡	椅子　脚
入場可能人員　人	演壇　個

椅子　脚	電球
何ワット
個	マイク　個
スピーカー
個	控室

その他	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　納付すべき費用の額の内訳を付表として添付すること。

　付表
内訳表
施設の名称	演説会場にあてる場所の面積	平日基本額	調整手当	昼間特別基本額	臨時電灯加算	拡声機使用料	燃料費加算	通常設定使用料金	
		昼間	夜間	支給率	加算額	土曜日

午後	日曜日	休日	基本	配線				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　施設の順序は、協議書と同一にすること。