様式第5号　その3
☆決裁☆　　　　　　　　　　　　　【支出負担行為決議伝票決定】
　
　
　　年度　　決定区分：　　　　伝票№：
　
款　　　　　項　　　　　目　　　　　節
　
支払区分：
　
説明：	
　	変更前の額：　　　　　　　　　　円
　
変更後の額：　　　　　　　　　　円	
　	支出負担行為
金額	円		
　
債権者数：　　　　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 支出負担行為日：　　　　　年　　月　　日
　
氏名：
　
住所：	
　
　
　
予算残額：　　　　　　　　　　　　円
　
支出負担行為累計：　　　　　　　　　　　　円
　
　
契約変更日：　　　　　年　　　　月　　　　日	決裁一覧　差戻区分＝
決定者：
検討者：
検討者：
検討者：
検討者：
起責者：