様式第10号　その3
☆審査☆　　　　　　　　　【戻入伝票審査】
　
　
　　年度　決定区分：　　　　　　伝票№：
　
款　　　　項　　　　目　　　　節
説明：	
　	金額　　　　　　　　　　円
△	支出済額：　　　　　　　　　円　　　　回
　
支出負担行為日：　　　　　　　　　年　　月　　日	
　
戻入命令日：　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　支払日：　　　　　　　　　年　　月　　日
　
債権者　　　　　　　　　　　　債権者数：　　　　　人　　　　　　　戻入行為日：　　　　　　　　　年　　月　　日
　
氏名：
　
住所：	
戻入日＝　　　　　年　　月　　日	審査区分：
審査一覧　差戻区分＝
決定者：
検討者：
検討者：
検討者：
審責者：	
源泉税額
厚生年金	健康保険
雇用保険