様式第30号　その1
　
隔地払送金依頼書
　
受取人	　	№	
	　	年度	
支払金額	　	会計	
支払金の内容	　
　
　
　
　
　
　	　	
送金方法	送金
銀行保証	小切手	支払場所	　　　　　　銀行　　　　　　店	
　
上記のとおり送金してください。
　
　　年　　月　　日
　
豊田市指定金融機関　様
　
豊田市会計管理者　　　　　　　　印