様式第2号(第6条関係)

認可地縁団体印鑑登録原票(2葉中1葉目)

　	登録番号	　	
　1　認可地縁団体印影
印影	認可地縁団体の名称	　	
　			
	認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
	(資格)

氏名	(　　　　　)

	生年月日	年　　月　　日　	
　2葉中1葉目の原票除票の理由及び除票年月日
理由	除票年月日	処理者	備考