様式第2号(第6条関係)

認可地縁団体印鑑登録原票(2葉中2葉目)

　	登録番号	　	
　2　登録年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　認可地縁団体の認可年月日
登録年月日	　	　	番号	認可年月日	変更理由	変更年月日	
　		(1)	　	　	　	
		(2)	　	　	　	
　4　認可地縁団体の名称
番号	団体の名称	変更理由	変更年月日	備考	
(1)	　	　	　	　	
(2)	　	　	　	　	
(3)	　	　	　	　	
　5　認可地縁団体の主たる事務所の所在地
番号	主たる事務所の所在地	変更理由	変更年月日	備考	
(1)	　	　	　	　	
(2)	　	　	　	　	
(3)	　	　	　	　	

　6　登録資格並びに代表者等の氏名及び生年月日
番号	登録資格	氏名	生年月日	変更理由	変更年月日	備考	
(1)	　	　	　	　	　	　	
(2)	　	　	　	　	　	　	
(3)	　	　	　	　	　	　	
　7　代表者等の住所
番号	住所	変更年月日	番号	住所	変更年月日	
(1)	　	　	(3)	　	　	
(2)	　	　	(4)	　	　	
　2葉中1葉目の原票除票の理由及び除票年月日
理由	除票年月日	処理者	備考