様式第1号(第2条関係)

豊田市六鹿会館利用(利用変更)許可申請書

指定管理者　様
　注意　記入上の注意を読んでから記入してください。	申請日　　年　　月　　日
利用責任者氏名

電話(　　)　―	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)
〒
	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　―		
利用目的

	□入場有料の場合
□営利又は宣伝の場合
□上記以外の場合	利用人数(1回の利用人数)

人　　　	
利用施設
　　　　　　　　　　□和室　　　　　　　　□茶室	
利用日(曜日)	A9：00～12：00	B12：00～15：00	C15：00～18：00	D18：00～21：00	利用料金	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
※変更理由
	※変更前許可番号
年　　月　　日　第　　号　	合計
円	
変更内容
	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	増額・減額
円	
減免の適用
□適用　□不適用	適用の理由
　1　認定団体　　2　その他(　　　　　　)	
許可条件
	許可番号
年　　月　　日　第　　　号　	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　　※印の欄は、利用変更の場合のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　利用日によって利用施設が異なる場合は、該当する時間帯の(　)の中に施設名を記入してください。
　	領収日付印	　	
　	決定者	検討者	検討者	起案責任者	受付者