様式第2号(第2条関係)

豊田市六鹿会館利用(利用変更)許可書

　	申請日　　年　　月　　日	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)
〒
	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　―	利用責任者氏名

電話(　　)　―	
利用目的

	□入場有料の場合
□営利又は宣伝の場合
□上記以外の場合	利用人数(1回の利用人数)

人　	
利用施設
　　　　　　　　　　□和室　　　　　　　　□茶室	
利用日(曜日)	A9：00～12：00	B12：00～15：00	C15：00～18：00	D18：00～21：00	利用料金	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　)	□B
(　　　)	□C
(　　　)	□D
(　　　)	円	
※変更理由
	※変更前許可番号
年　　月　　日　第　　号　	合計
円	
変更内容
	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	増額・減額
円	
減免の適用
□適用　□不適用	適用の理由
　1　認定団体　　2　その他(　　　　　　)	
許可条件
	許可番号
年　　月　　日　第　　　号　	
指定管理者　　　　　　　　　　　印　　
利用上の注意
　1　利用当日は、必ずこの許可書を事務所に提示してください。
　2　豊田市六鹿会館条例及び同管理規則を守るとともに、係員の指示に従ってください。
　3　利用者の都合による利用取消しの場合は、利用料金を還付しません。
還付方法	□　現金
□　口座振込(申請者の口座を記入)	
上記のとおり領収いたしました。	領収日付印	　	
			　		
	銀行名
本店・支店　　　				
	口座番号(普・当)				
	口座名(申請者名)