様式第29号(第13条関係)
(表)
保護施設台帳
名称	　
　	事業種別	　
　	
所在地	　
　	厚生労働省承認年月日	年　　　　　月　　　　　日	
設置主体	　
　	市長認可年月日	年　　　　　月　　　　　日	
経営主体	　
　	事業開始年月日	年　　　　　月　　　　　日	
建物の規模、
　
構造及び敷地面積	　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	職員数	職名	常勤	非常勤	職員数	職名	常勤	非常勤	
			　
　	人
　	人
　		　
　	人
　	人
　	
			　
　	　	　		　
　	　	　	
			　
　	　	　		　
　	　	　	
			　
　	　	　		合計	　	　	
施設の沿革	　

	

(裏)
経営の状況	経営事業項目	　	
	入所者の処遇状況	　
　	
	保護施設に要する費用の財源	　
　	
	入所(取扱)人員	定員	現在員	内訳	年　月　日現在	
				法該当者	非該当者	計		
		人
　	人
　	人
　	人
　	人
　	人
　	
		　
　	　	　	　	　	　	
		　
　	　	　	　	　	　	
設備費総額及びその財源	総額	内訳	創設、改造､拡張、修理の別	国庫補助指令年月日	
		国庫補助金	市補助金	設置者負担額			
	円
　	円
　	円
　	円
　	　	　	
	　
　	　	　	　	　	　	
	　
　	　	　	　	　	　	
資産及び負債の状況	　
　	
摘要