様式第2号(その2)(第4条関係)

証明書　(拘禁)

　　　　　　　　　　　　　　　(拘禁されている父又は母)

　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　生

　上記の者は、下記のとおり拘禁されていることを証明します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　職

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　拘禁期間

　　　入所　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　退所予定　　　　　　　　年　　　月　　　日