様式第7号(第7条関係)

利用中止通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　(支給決定市町村又は措置決定市町村)
　　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　印　　

　下記のとおり利用を中止したので、通知します。

記

利用者	氏名	　	性別	□男　□女	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
	利用年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
	利用中止年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
利用中止の理由	
備考