様式第9号(その2)(第11条関係)
豊田産業文化センター利用許可書
(プラネタリウム)
　	申請日	年　　月　　日	
団体名
様	学年
	代表者氏名
	
住所(〒　　―　　)
	電話番号
(　　　)　―	
利用日
年　　月　　日(　　)	利用予定人数
人(大人　　　人、高校生・小人　　　人)	
バス
	駐車台数
台	到着時間
時　　分	出発時間
時　　分	投映開始時間
時　　分	
減免	□　適用
□　不適用	適用の対象
　□　使用料の全部を減免　□　使用料の一部を減免(　　)	
	適用の理由
　□　学習利用　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
備考

	

指定管理者　　　　　　　印　　　

　利用上の注意
　　1　投映開始15分前にはプラネタリウムロビーに集合してください。
　　2　投映中の入退場はできません。
　　3　小人とは、4歳以上中学生以下の方をいいます。
利用人数	使用料	　	　	
大人
人	大人
円			
高校生・小人
人	高校生・小人
円			
計
人	小計
円			
　	団体割引額
円		　	許可年月日
年　　月　　日	
	合計使用料
円		　	許可番号
プ　　　　　　号	
　	
　上記のとおり領収いたしました。　	領収日付印