様式第12号(第14条関係)
豊田産業文化センター利用許可取消申請書
　　豊田市長　様
注意　記入上の注意をお読みになってからご記入ください。	申請日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者名	代表者氏名	窓口へ来た人(フリガナ)(申請者と異なる場合のみ)	
主催者名(申請者と異なる場合のみ)	会場責任者氏名	
住所(〒　　　　―　　　　)	電話番号
(　　　　)　　　　―　　　　	
行事の名称	内容	
取消内容
　　　　□　利用許可のすべての取消し　□　利用許可の一部の取消し	
利用許可を取り消す施設	
利用許可を取り消す日時　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	
　　　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	
　　　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	
　　　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	
　　　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　)	
取消し理由	
還付対象使用料
円	還付率
　　利用日の　　　日前までにつき　　　　％	還付金
円	
利用許可年月日
　　年　　月　　日	利用許可番号
号	取消し年月日
　　年　　月　　日	取消し番号
号	
備考	還付の場合の受取方法	□現金
□口座振込	(市役所での窓口払い)
銀行名　　　　　　　　　　(　　　　　店)
口座番号(普・当)　　　　　　　　　　　　	
		(フリガナ)
名義人名	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　複数の施設を取り消す場合で、日時によって施設が異なるときは該当する時間帯の(　)の中に施設名を記入してください。
　4　時間区分のうち、午前は9：00～13：00、午後は13：00～17：00、夜間は17：00～21：30とします。
　　ただし、ホールにおいては、午前は9：00～12：00、午後は13：00～17：00、夜間は18：00～21：30とします。
　	決定者	検討者	検討者	検討者	起案責任者	
備考　産業科学センター(工作室を除く。)及び教養文化センターにおいては、この様式中「豊田市長」とあるのは、「指定管理者」とする。