様式第13号の2(第17条の2関係)
同意書	
　建築基準法	第86条第1項
第86条第2項
第86条第3項
第86条第4項
第86条の2第2項	の規定による下記の	認定
許可	の申請について、同条	第4項
第6項	
の規定に基づき同意します。
記
1　申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
2　対象区域の位置
3　対象区域の面積
4　対象区域内の建築物の概要
　(1)　用途
　(2)　棟数
　(3)　延べ床面積の合計	
同意者	対象区域との関係	土地の所在地	関係者	
			住所	氏名	
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
	　	　	　	
　印	
		　	　		
設計者住所及び氏名	電話　　(　　)　　　	
　備考　1　「対象区域との関係」欄には、土地の所有者又は借地権者の別を記入してください。
　　　　2　「関係者」欄の印は、実印を押してください。