様式第1号(第3条関係)

豊　　発第　　号　　

準用河川占用等許可書

　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　様

豊田市長　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　で申請のありました　　　　については、河川法　　　　　　　の規定に基づき下記のとおり許可します。

記

1	場所	　	
2	占用面積	　	
3	占用目的	　	
4	占用期間	　	
5	工期	　	
6	占用料	減免の適用　
　承認　却下	減額率　
　　　％	該当条項
　豊田市準用河川占用料条例第2条の規定により準用する場合の豊田市道路の管理及び占用に関する条例第14条第　　号	
		減免後の納付すべき額　
円		
7	その他