様式第3号(第4条関係)

(左側面)	　	(正面)	　	(右側面)	
許可期間　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　年　　月　　日まで

許可数量		準用河川占用等許可標杭

　　　年　　月　　日付豊　発第　　号

目的		許可を受けた者の住所、氏名

住所

氏名(名称及び代表者氏名)	
　注意
　　　大きさは、方10センチメートル、高さ地上1メートル程度とする。ただし、電柱類にあっては、上記の内容を直接に記載し、又は記載したものを掲示して、標杭に代えることができる。