様式第1号(第2条関係)

豊田市平戸橋いこいの広場利用(利用変更)許可申請書

　指定管理者　　　　様
注意　　記入上の注意を読んでから記入してください。	申請日　　　年　月　日	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)
〒
	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　―	利用責任者氏名

電話(　　)　―	
　利用目的

	□入場有料の場合
□営利又は宣伝の場合
□上記以外の場合	利用人数(1回当たり)

人	
　利用施設
　　□会議室(全室)　□会議室(2分の1利用)　□多目的室　□集会室	
利用日(曜日)	A　9：00
～13：00	B　13：00
～17：00	C　17：00
～21：00	利用料金	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
　※変更理由
	　※変更前許可番号
年　　月　　日　第　　号	合計
円	
　変更内容
	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	　増額・減額
円	
　減免の適用
　　適用・不適用	　適用の理由
　　1　認定団体　　2　その他(　　　　　　　　　　)	
　許可条件
	　許可番号
年　　月　　日　第　　号	
　記入上の注意
　　1　太枠の中のみ記入してください(※印の欄は、利用変更の場合のみ記入してください。)。
　　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　　3　利用日によって利用施設が異なる場合は、該当する時間帯の(　)の中に施設名を記入してください。
　	　	　	領収日付印	
	決定者	検討者	検討者	起案責任者	受付者