様式第2号(第2条関係)

豊田市平戸橋いこいの広場利用(利用変更)許可書

　	申請日　　　年　月　日	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)
〒
	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　―	利用責任者氏名

電話(　　)　―	
　利用目的

	□入場有料の場合
□営利又は宣伝の場合
□上記以外の場合	利用人数(1回当たり)

人	
　利用施設
　　□会議室(全室)　□会議室(2分の1利用)　□多目的室　□集会室	
利用日(曜日)	A　9：00
～13：00	B　13：00
～17：00	C　17：00
～21：00	利用料金	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
年　　月　　日(　)	□A
(　　　　)	□B
(　　　　)	□C
(　　　　)	円	
　※変更理由
	　※変更前許可番号
年　　月　　日　第　　号	合計
円	
　変更内容
	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	　増額・減額
円	
　減免の適用
　　適用・不適用	　適用の理由
　　1　認定団体　　2　その他(　　　　　　　　　　)	
　許可条件
	　許可番号
年　　月　　日　第　　号	
指定管理者　　　　　　　　　　印　
利用上の注意
　1　利用当日は、必ずこの許可書を事務所に提示してください。
　2　豊田市平戸橋いこいの広場条例及び同管理規則を守るとともに、係員の指示に従ってください。
　3　利用者の都合による利用取消の場合は、利用料金を還付しません。
還付方法	　□　現金
　□　口座振込(申請者の口座を記入してください。)	
	銀行名
本店・支店　	上記のとおり領収しました。	領収日付印	
	口座番号　普・当			
	口座名義(申請者名)