様式第2号(第2条関係)

豊田市浅野会館利用(利用変更)許可書

年　　　月　　　日　	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)	
	氏名(団体の場合は団体名)	電話(　　　　　)
　　　―	
	利用責任者氏名	電話(　　　　　)
　　　―	
利用日時	年　　　月　　　日　　	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
利用目的	　	利用人数	
利用部屋名	　□　多目的ホール　□　調理実習室　□　会議室
　□　和室1　　　　 □　和室2	
その他	　	
※変更理由	※変更前許可番号	合計
円	
変更内容	変更前利用料金	変更後利用料金	□増額　□減額
円	
利用料金	円　　	減免の適用　　　適用・不適用	
		適用理由	
許可条件	　	許可番号
年　　　月　　　日　　
第　　　　　　　号　　	

指定管理者　　　　　　　　印　　
　利用上の注意
　　1　利用当日は、必ずこの許可書を事務所に提示してください。
　　2　豊田市浅野会館条例及び同管理規則を守るとともに、係員の指示に従ってください。
　	領収日付印