様式第3号(第4条関係)

豊田市浅野会館利用取消届

年　　　月　　　日　

　指定管理者　様	
許可番号・年月日	第　　　　　　　号(　　　　　年　　　月　　　日許可)	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)	
	氏名(団体の場合は団体名)	電話(　　　　　)
　　　―	
	利用責任者氏名	電話(　　　　　)
　　　―	
利用日時	年　　　月　　　日　　	午前・午後　　　　時から

午前・午後　　　　時まで	
利用部屋名	　□　多目的ホール　□　調理実習室　□　会議室
　□　和室1　　　　 □　和室2	
取消理由	　	
　記入上の注意
　　1　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　　2　利用許可書を添付してください。