様式第1号(第2条関係)

豊田市下山憩の家利用許可申請書

　　指定管理者　様	申請日　　　　年　　　月　　　日	
申請者	住所　〒	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　　　―	
	利用責任者氏名

電話(　　　)　　　―	利用人数(1回の利用人数)

人	
利用目的	営利又は宣伝の有無
□　有・□　無	
利用日時	　年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分から

　年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分まで	
利用施設及び利用設備等	　□多目的ホール　　　　　　　□研修室	
	　□囲碁設備　　□将棋設備　　□麻雀設備　　□音響装置	
許可条件	
許可番号
年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	使用料

円　	

決定者	検討者	検討者	起案責任者	受付者	　	領収日付印	
　	　	　	　	　		　	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。