様式第2号(第2条関係)
豊田市下山憩の家利用許可書

　	申請日　　　　年　　　月　　　日	
申請者	住所　〒	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　　　―	
	利用責任者氏名

電話(　　　)　　　―	利用人数(1回の利用人数)

人	
利用目的	営利又は宣伝の有無
□　有・□　無	
利用日時	　年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分から

　年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分まで	
利用施設及び利用設備等	　□多目的ホール　　　　　　　□研修室	
	　□囲碁設備　　□将棋設備　　□麻雀設備　　□音響装置	
許可条件	
許可番号
年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	使用料

円　	

決定者	検討者	検討者	起案責任者	受付者	　	領収日付印	
　	　	　	　	　		　	
　　　年　　　月　　　日

指定管理者　　　　　　　　　　印

利用上の注意
　1　利用当日は、事務所にこの許可書を提示してください。
　2　豊田市下山憩の家条例及び管理規則を守るとともに係員の指示に従ってください。