様式第5号(第4条関係)

豊田市下山憩の家利用取消届

　　指定管理者　様	届出日　　　　　年　　　月　　　日	
届出者	住所　〒	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　)　　　―	
	利用責任者氏名

電話(　　　)　　　―	利用人数(1回の利用人数)

人	
利用日時	年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分から

年　　月　　日(　　)　　午前・午後　　　　　　時　　　分まで	
利用施設及び利用設備等	　□多目的ホール　　　　　　　□研修室	
	　□囲碁設備　　□将棋設備　　□麻雀設備　　□音響装置	
許可番号
年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　号	
取消理由