様式第3号(第33条関係)
救急救命処置録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出場番号　　　　
覚知日時	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　時　　分	処置録作成	年月日	　	
処置年月日	　		所属	　	
傷病者情報等	氏名	性別　　　		出場隊	　	
	住所	　		氏名	　	
		　	収容機関	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日生	既往歴	　	
	年齢	　　　歳　　　　か月　　　　日	通院病院	　	
	状況	　	
指示内容等	機関名	　	救急救命士	　	
	医師名	　		　	
	時刻	　　時　　　分	心肺停止	目撃状況	　	
	要請	□　受けられず　□　未要請		目撃時刻	　　時　　　分	
		理由：		目撃者	　	
	内容	　		推定原因	□　非心原性	
					□　心原性	

救命処置等	除細動	気道確保	静脈路確保	
	実施場所　　(　　　　　　　　　)
□　VF　　□　pulselessVT
確認時刻　　　：
□　単相性波形　□　二相性波形
1回目(　　　　　J　　：　　)
2回目(　　　　　J　　：　　)
3回目(　　　　　J　　：　　)
4回目(　　　　　J　　：　　)
5回目(　　　　　J　　：　　)
6回目(　　　　　J　　：　　)

結果
中止・未実施理由	□　用手(　　　　　　　　　　　　)
□　口咽頭エアウェイ　□　鼻咽頭エアウェイ
□　LM　　□　WB　　　□　コンビチューブ
□　その他	□　実施　□　未実施　□　中止
実施場所(　　　　　　　　　　　　　　)
実施時刻　　　　：
血管確保、部位
留置針　　　　G

薬剤投与　　　　：
　　　　　　　　回

中止・未実施理由	
		※□　気管挿管　　　　□　経口　　□　経鼻
　サイズ　　　mm　　カフ容量　　　　ml
　固定位置　　　　　　　　　　　　　cm		
		実施場所　　(　　　　　　　　　　　)
実施時刻　　　　：		
		換気　　□　バック　□　人工呼吸器
O2　　　リットル／m　　　回／m
□　中止　□　抜去
理由		
	実施者　　□　救命士　　□　医師

　氏名	実施者　　　□　Ⅰ　□　Ⅱ　□　標準
□　救命士　　　　□　医師
　氏名	実施者　　□　救命士　　□　医師

　氏名	
観察・処置の経過	実施時刻	　　　　：	　　　　：	　　　　：	　　　　：	
	意識	　	　	　	　	
	呼吸	　　回／分	　　回／分	　　回／分	　　回／分	
	脈拍	　　回／分	　　回／分	　　回／分	　　回／分	
	ECG	　	　	　	　	
	血圧	　　／　　　　mmHg	　　／　　　　mmHg	　　／　　　　mmHg	　　／　　　　mmHg	
	瞳孔	　	　	　	　	
	SpO2	　　％　O2　　　　L	　　％　O2　　　　L	　　％　O2　　　　L	　　％　O2　　　　L	
	体温	　　℃	　　℃	　　℃	　　℃	
	処置判断等	　	　	　	　	

予後調査	24時間後	　	1週間後	　	
	1か月後	回答　　　　　　　　　　生存	
		CPC　　　　　　　　　　OPC