様式第5号(第34条関係)

救急搬送証明書交付申請書

豊田市　　　消防署長　様

注意　太枠の中のみ記入してください。	申請日　　　　　　年　　月　　日	
申請者	氏名	(法人である場合は、その名称及び代表者氏名)	
	住所	電話(　　　　)　　―　　　　	
	　搬送傷病者との関係	(具体的に)	
搬送傷病者	氏名	　	
	住所	電話(　　　　)　　―　　　　	
救急事故発生日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
救急出動場所	　	
搬送先医療機関	　	
使用目的	(具体的に)	

　	決定者	検討者	　	　	起案責任者	　	

救急証明交付番号　　署第　　　号