様式第6号(第34条関係)

救急搬送証明書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
覚知日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
発生場所	　	
搬送された人	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　生	
搬送区間	から　　　　

まで　　　　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　年　　　月　　　日

印