様式第1号(第2条関係)
石畳体育館利用(利用変更)許可申請書

　指定管理者　様
　 注意　　記入上の注意を読んでから記入してください。	申請日　　　年　月　日	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)
〒　　　―
	
	氏名(団体の場合は団体名)

電話(　　　　)　　　―　　　　　	
利用責任者氏名(申請者と同一の場合は記入不要)

電話(　　　　)　　　―　　　　　	
利用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
利用日時	　　　　年　　月　　日　□午前　□午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　□午前　□午後　　時　　分まで	
利用目的	　	
※変更理由	　※変更前許可番号

　　年　　月　　日　第　　号
	使用料

円
	
　変更内容	変更前使用料
円	変更後使用料
円	増額・減額
円	
　減免の適用
適用　・　不適用	　適用の理由
　　1　教育機関等　　　2　その他(　　　　　　　　　)	
　許可条件	　許可番号
年　　月　　日　第　　号	

　記入上の注意
　　1　太枠の中のみ記入してください(※印の欄は、利用変更の場合のみ記入してください。)。
　　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。

　	領収日付印