様式第1号(第2条関係)
豊田市藤岡ふれあいの館利用(利用変更)許可申請書
　指定管理者　様
注意　記入上の注意をよく読んでから記入してください。	申請日　　　　年　　月　　日	
申請者	住所　〒	団体名

電話(　　)　　　―	利用責任者氏名

電話(　　)　　　―	
利用目的	□参加者入場無料
□参加者入場有料
□営利又は宣伝目的
□個人利用	利用人数(1回当たり)

人	
利用施設
　□　多目的ホール　□スポーツ利用　□スポーツ以外利用　(□全面　□1／2面)
　□　小会議室　　□　中会議室　□　大会議室(小中同時利用)	
利用日	利用区分	利用料金	
	A　9：00～13：00	B　13：00～17：00	C　17：00～21：00		
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
個人利用	利用料金	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
	器具利用	(　　　　　　　)×(　　)時間	(　　　　　　　)×(　　)時間	(　　　　　　　)×(　　)時間	円	
※変更理由	※変更前許可番号
　　　　年　　月　　日　第　　号	合計
円	
変更内容	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	増額・減額
円	
減免の適用
　□　適用
　□　不適用	適用の理由
□　認定団体　　□　新規認定団体　　□　その他(　　　　　　　)	
許可条件	許可番号
　　　　年　　月　　日　第　　号	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください(※印の欄は、利用変更の場合のみ記入してください。)。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　(　　)内には実際に利用したい時間帯を記入し、器具利用欄の(　　)には器具名と利用時間を記載してください。
　	領収日付印