様式第2号(第2条関係)
豊田市藤岡ふれあいの館利用(利用変更)許可書

注意　記入上の注意をよく読んでから記入してください。	申請日　　　　年　　月　　日	
申請者	住所　〒	団体名

電話(　　)　　　―	利用責任者氏名

電話(　　)　　　―	
利用目的	□参加者入場無料
□参加者入場有料
□営利又は宣伝目的
□個人利用	利用人数(1回当たり)

人	
利用施設
　□　多目的ホール　□スポーツ利用　□スポーツ以外利用　(□全面　□1／2面)
　□　小会議室　　□　中会議室　□　大会議室(小中同時利用)	
利用日	利用区分	利用料金	
	A　9：00～13：00	B　13：00～17：00	C　17：00～21：00		
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
月　日(　)	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
個人利用	利用料金	□A
(　　　　　　　)	□B
(　　　　　　　)	□C
(　　　　　　　)	円	
	器具利用	(　　　　　　　)×(　　)時間　　	(　　　　　　　)×(　　)時間　　	(　　　　　　　)×(　　)時間　　	円	
※変更理由	※変更前許可番号
　　　　年　　月　　日　第　　号	合計
円	
変更内容	変更前利用料金
円	変更後利用料金
円	増額・減額
円	
減免の適用
　□　適用
　□　不適用	適用の理由
□　認定団体　　□　新規認定団体　　□　その他(　　　　　　　)	
許可条件	許可番号
　　　　年　　月　　日　第　　号	
利用上の注意
　1　利用日当日は、必ずこの許可書を職員に提示してください。
　2　豊田市藤岡ふれあいの館条例及び豊田市藤岡ふれあいの館管理規則の規定を守るとともに、職員の指示に従ってください。
　3　既納の利用料金は、災害その他の規則に定める基準による取消しの場合を除き、還付しません。

指定管理者　　　　　　　　　　印 	領収しました。上記のとおり	領収日付印