様式第1号
調定決定書兼調定伝票起票確認書
収入名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(保管担当課名　　　　　　コード　　　　)
●調定決定書(市債権確定行為)
　区分　　　　　　　　起案　　　　年　　月　　日　　決定　　　　年　　月　　日	
決定者	検討者	　	　	　	起案責任者	

調定決定内容(兼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　決定　)
1　所属年度　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　歳入科目　　　会計　　款　　項　　目　　節　　事業番号　　　　　　　　
3　納入すべき金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　納入義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　納期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6　納入場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7　法令又は契約に違反する事項の有無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
8　その他収入に関する必要な事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
●調定伝票起票確認書(会計管理者への通知行為)
財務オンライン入力確認決定区分　　　	
伝票番号	調定(該当)日(注1)	調定額(注2)	累計額	
―　　　　―	　　年　　月　　日	円	円	

(注1)　原則は調定決定日であるが、窓口領収したものを翌日調定決定・市納入の場合、窓口領収日とする。
(注2)　調定決定内容「3　納入すべき金額」と同額となる。

備考