様式第9号(その1)(第11条関係)
豊田産業文化センター利用許可書
〔産業科学センター(プラネタリウム、工作室を除く。)〕
　	申請日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者名(フリガナ)
様	代表者氏名(フリガナ)	窓口へ来た人(フリガナ)(申請者と異なる場合のみ)	
主催者名(フリガナ)(申請者と異なる場合のみ)	会場責任者氏名(フリガナ)	
住所(〒　　　　―　　　　)	電話番号
(　　　　)　　　　―　　　　	
行事の名称(正確に記入してください。)	内容(※下記の内容区分から該当する番号を選んで記入してください)	
利用施設　　□　小ホール　□　多目的ホール	
利用日時　　　　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
利用目的
　□営業目的(企業活動)
　□営業目的以外	入場料
　□徴収する
　□徴収しない	入場料の最高金額

円	入場方法
　□関係者　□一般
　□招待者　□整理券	利用予定人数

人／日	
必要書類
　□展示販売承諾書
　□禁止行為解除承認申請書
　□会場レイアウト
　□その他(　　　　　)	確認事項
　□駐車券の説明　　　　　　　　　　□附属設備使用料の説明
　□個人情報保護に関する説明　　　　□使用料納入期限の説明
　□変更申請の説明　　　　　　　　　□郵送等の場合の送付先確認
　□取消し・変更に伴う還付の説明　　□必要書類の依頼	支払い方法
　□現金
　□銀行振込
　□その他(　　　)
　納入期限　／　	
※内容区分　1　会議(集会)　2　発表会　3　宴会　4　講習・講演会(研修)　5　大会・式典　6　講座・教室
　　7　検定・試験　8　説明会　9　展示会　10　展示販売会・宣伝　11　面接　12　相談　13　趣味　14　予防接種
　　15　控え室　16　その他(　　　)	
備考(本番時間等を記入)	
利用上の注意
　1　利用前にこの許可書を管理事務所に提示してください。
　2　利用時間には「準備」と「後片づけ」に要する一切の時間を含みます。
　3　利用終了後は設備を原状復帰し、係員の点検を受けてください。
　4　附属設備を使用した場合は、利用終了後に管理事務所にてその使用料をお支払いください。
　5　時間区分のうち、午前は9：00～13：00、午後は13：00～17：00、夜間は17：00～21：30とします。
　　ただし、ホールにおいては、午前は9：00～12：00、午後は13：00～17：00、夜間は18：00～21：30とします。
　6　使用料の計算において、10円未満の端数は切り捨ててあります。
使用料明細	小ホール	　	多目的ホール	　	使用料合計￥	

使用料
円	　左記のとおり領収いたしました。	領収日付印	　　指定管理者　　印

　　ご利用のお問合せは
　　豊田産業文化センター
　　豊田市小坂本町1―25
　　(0565)33―1531	
		　		
許可年月日
　　年　　月　　日				
　	許可番号
号