様式第23号(第19条関係)
浄化槽清掃報告書
　(　　月分)　　　　　　　　　　　　　　　清掃業者名

番号	清掃月日	管理者名	住所	浄化槽の種類	人槽	汚泥搬入量	備考	
　	／	　	　	全パッキ　分離パッキ　腐敗式分離接触パッキ　その他　合併	人	kl
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