様式第11号の2(第20条の3関係)
年　　月　　日
執行	選挙在外投票事務処理簿	
　	在外選挙人名簿番号	氏名	投票用紙封筒の請求	投票用紙封筒の交付	投票及び受理	投票管理者への送致月日	備考	　	
			請求月日	請求の方法	事由	交付月日	交付の方法	投票(記載)月日	投票(記載)場所	投票の送付又は送致を受けた月日				
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	備考　事由の区分欄には、公職選挙法第49条の2各項に応じて2、3(公職選挙法施行令第65条の14にあっては、3―(14))と表示すること。