様式第4号(その1)(第7条の2関係)
特定建築設備等
昇降機等	設置計画概要書	エレベーター
小荷物専用昇降機	
年　　月　　日　
　　　豊田市長　様
報告者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　豊田市建築基準法施行細則第7条の2の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記	
設置場所	　	※	確認済証交付年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
建物名称	　	建物用途・規模	　	
建物の確認済証交付年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	設計事務所名	(　)建築士事務所
(　)知事登録第　　号	
所有者の住所及び氏名	〒
	
電話　　(　　)　　　　　　	
管理者の住所及び氏名	〒
	
電話　　(　　)　　　　　　	
製造会社名	　	
工事施工者名	　	
設置箇所	　	用途	　	
定員	人	積載量	㎏	
定格速度	ｍ／分	積載荷重	N	
かご	間口
ｍ
×	奥行
ｍ
×	高さ
ｍ
	小荷物専用昇降機の出し入れ口の下端の床面よりの高さ	㎝	
※	完了検査	　年月日	※	検査済証交付年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
　備考　※印の欄には、記入しないでください。