様式第4号(その3)(第7条の2関係)
特定建築設備等
昇降機等	設置計画概要書	　　換気設備
　　排煙設備
　　非常用の照明装置
　　防火設備	
年　　月　　日　
　　　豊田市長　様
報告者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
　　豊田市建築基準法施行細則第7条の2の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記	
設置場所	　	※	確認済証交付年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
建物名称	　	建物用途・規模	　	
建物の確認済証交付年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	設計事務所名	(　　)建築士事務所
(　　)知事登録第　　号	
所有者の住所及び氏名	〒
	
電話　　(　　)　　　　　　	
管理者の住所及び氏名	〒
	
電話　　(　　)　　　　　　	
建築物の概要	用途	　	構造	　	階数	地上　　　　階
地下　　　　階	
	建築面積	㎡	延面積	㎡　	
特定建築設備等の概要	換気設備	　	自然換気	機械換気設備	空気調和設備	冷暖房設備	適用除外	
				給気機・排気機	給気機・排気口	給気口・排気機				
		居室	　	　	　	　	　	　	　	
		火気使用室	　	　	　	　	　	　	　	
	排煙設備	　	自然排煙	機械排煙	告示第1436号	適用除外	
		居室	　	　	　	　	
		居室以外の室	　	　	　	　	
		廊下等	　	　	　	　	
	非常用の照明装置	　	電源	告示第1411号	適用除外	
			別置蓄電池	発電機	電池内蔵	併用			
		居室	　	　	　	　	　	　	
		廊下等	　	　	　	　	　	　	
		階段	　	　	　	　	　	　	
	防火設備	防火扉	随時閉鎖式	枚	常時閉鎖式	枚	
		防火シャッター	枚	
		耐火クロススクリーン	枚	
		ドレンチャー・	台	
		その他(　　　　)		
※	完了検査	　　年　　月　　日	※	検査済証交付年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	

備考　1　※印の欄には、記入しないでください。
　　　2　換気設備のうち、空気調和設備又は冷暖房設備については、換気量等計算と機器の概要を記載した書面を添付してください。