様式第１９号の２
年　　月　　日　

　住所
　氏名	整理番号	
	　	
	通知書番号	
	　	
豊田市長　　　　　　　　　　　　印　　　
　年度(　　年度課税分)給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の変更通知書(納税義務者用)
変更の理由

　あなたの特別徴収税額を以下のとおり変更したので、地方税法第41条及び第321条の6の規定によりお知らせします。この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、豊田市長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。この審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、豊田市を被告としてこの処分の取消しの訴えを提起することができます。この訴訟において豊田市を代表する者は、豊田市長となります。なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、①審査請求をした日の翌日から起算して３月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。

1　総所得金額	変更前	変更後	　	4　税額	変更前	変更後	
給与所得	　	　		市民税	算出所得割額(ア)	　	　	
その他の所得計	　	　			税額控除額等(イ)	　	　	
総所得金額	　	　			均等割額　　(ウ)	　	　	
2　所得控除額		市民税額(ア－イ＋ウ)	　	　	
	県民税	算出所得割額(エ)	　	　	
		税額控除額等(オ)	　	　	
雑損・医療費	　	　	　		均等割額　　(カ)	　	　	
社保・小規模	　	　			県民税額(エ－オ＋カ)	　	　	
生保・地保	　	　		年税額　　　　　(キ)	　	　	
障・寡・勤	　	　		年税額の増減額	　	　	
配偶者	　	　		特別徴収税額　　(ク)	　	　	
配偶者特別	　	　		普通徴収税額(キ－ク)	　	　	
扶養	　	　		配当・譲渡割額控除不足額	　	　	
基礎	　	　		5　特別徴収税額の明細	
所得控除合計	　	　			
3　課税標準額	　	変更前	変更後	増・減額	
	6月分　　	　	　	　	
	7月分　　	　	　	　	
総所得分	　	　	　	8月分　　	　	　	　	
分離短期譲渡分	　	　		9月分　　	　	　	　	
分離長期譲渡分	　	　		10月分　　	　	　	　	
上場株式等の配当分	　	　		11月分　　	　	　	　	
山林／退職分	　	　		12月分　　	　	　	　	
先物取引分	　	　		1月分　　	　	　	　	
　	　	2月分　　	　	　	　	
		3月分　　	　	　	　	
		4月分　　	　	　	　	
		5月分　　	　	　	
指定番号	　	　	◎問合せ　豊田市役所　市民税課
　　　　　電話	
受給者番号