様式第65号
従業者給与総額月別内訳明細書	算定期間	年　月　日から
年　月　日まで	※処理事項	整理番号	事務所	区分	管理(宛名)番号	申告区分	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			氏名又は名称	　	
区分
月	従業者給与総額
①	障害者及び65歳以上の者の給与等
②	雇用改善助成対象者の給与等×1／2
③	非課税に係る従業者給与総額
④	課税標準の特例控除従業者給与総額
⑤	差引課税標準となる従業者給与総額
①-②-③-④-⑤＝⑥	
月	人	円	人	円	人
(　　)	円	人	円	人
(　　)	円	人	円	
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月賞与	　	　	　	　	(　　)	　	　	　	(　　)	　	　	　	
月賞与	　	　	　	　	(　　)	　	　	　	(　　)	　	　	　	
未払金	　	　	　	　	(　　)	　	　	　	(　　)	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　記載心得
　　　この表は、従業者割が対象とならない場合には添付する必要はありません。