様式第67号
課税標準の特例内訳書	算定期間	年　月　日から
年　月　日まで	※処理事項	整理番号	事務所	区分	管理(宛名)番号	申告区分	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			氏名又は名称	　	
事業所の名称	法第701条の41第1項該当号	施設名	床面積	備考	
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　	号	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
　記載心得
　　1　この表は、事業所税(地方税法施行規則第44号様式別表3)の特例明細書の内訳書であり、同表の法第701条の第1項各号に該当するものがなければ添付する必要はありません。
　　2　施設名は、客室、ロビー、倉庫等具体的に記載し、それぞれの床面積(控除する前の面積)を個別に記載してください。