様式第１号（第１４条、第３３条関係）
救急隊活動記録票				
	　　　　 年	豊田市救急隊名	　　　　　―	
指令日時	  月   日   時   分　	出動番号		救急隊記載者名		
出動	時　　　　分	出動場所	豊田市	
現着	時　　　　分	傷 病 者			性別	男 ・ 女	
車内収容	時　　　　分		生年月日	　　　　　　　年　　月 　日	年齢	　　       才	
現発	時　　　　分		住所		
病着	時　　　　分		電話		職業		
概要・主訴等 （発症時刻　　 　　時　　　 分）	
心停止目撃	目撃者	初期心電図	推定原因	口頭指導（ 　：　）	バイスタンダーCPR（　   ：　   ）	
□有　□無
　　時　分	□家族　□救急隊
□他(　　　　　)	□VF　□PEA
□VT　□Asys	□心原性
□非心原性	□胸骨圧迫 □CPR	□胸骨圧迫□CPR □優□良□可
実施者・資格 （　   ・　   　 ）	
処置経過	時刻	時　　　分	時　分	時　分	時　分	時　分	時　分	
	実施場所	接触時	現場・車内	現場・車内	現場・車内	現場・車内		
	観察	意識							
		呼吸							
		脈拍							
		血圧	／	／	／	／	／	／	
		ECG							
									
		瞳孔	右　左　対光　良・鈍・無						
		体温	．　℃　　脇　・　耳						
		SpO2							
	指示医師名	Dr	Dr	Dr	Dr	Dr	Dr	
	応急処置	酸素投与							

									
									
アレルギ-　（＋　－）・既往歴：　　　　・薬：　　　　・最終食事（　　時　　分）　・ＡＤＬ：	
	
入電	時　　　　分	病院選定	出動～現場	． 　 ㎞	隊長		
引渡	時　　　　分	救急・医師
（　　　）
　　　　回	現場～病院	． 　 ㎞	隊員		
引揚	時　　　　分		病院～帰署	． 　 ㎞	隊員		
帰署	時　　　　分		出動～帰署	． 　 ㎞	機関員		
事故種別	急病・交通・一般・労災・加害・自損・運動・転院・資器材・（　 　 ）	死亡日時	日　   時　　分	
収容医療機関		医師名		
診断名	科目	程度	死 ・ 重篤 ・ 重 ・ 中 ・ 軽	

救急車辞退・備考欄
　　救急車を辞退致します。	不搬送理由
拒否    死亡    傷病者なし    誤報　
酩酊    現場処置  緊急性なし
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
署名	本人
家族関係者		
備考欄		

		

		

ジャパンコーマスケール（ＪＣＳ）
グラスゴーコーマスケール（ＧＣＳ）

Ⅰ　刺激を加えなくても覚醒している状態	
１ - だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない	
２ - 見当識障害がある	
３ - 自分の名前、生年月日が言えない	
Ⅱ　刺激をすると覚醒する状態（刺激をやめると眠り込む）	
１０ - 普通の呼びかけで容易に開眼する	
２０ - 大きな声又は体を揺さぶることにより開眼する	
３０ - 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する	
Ⅲ　刺激をしても覚醒しない状態	
１００-痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする	
２００-痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる	
３００-痛み刺激に反応しない	
Ｒ：不穏　Ｉ：失禁　Ａ：自発性喪失
ＴＯＰＳＰＩＮ
意識状態	０	清明	
	１	清明ではない	
	２	共同偏視あり	
心房細動	０	なし	
	２	あり	
名前を聞く	０	正解	
	１	正解、しゃべりにくい	
	２	答えられない	
両上肢の拳上	０	左右差なくできる	
	１	片方の上肢が少しでも上がりにくい	
	２	片方の上肢が動かない	
両膝の屈曲	０	左右差なくできる	
	１	片方の膝が少しでも曲げにくい	
	２	片方の下肢が動かない	
アプガースコア（出生１分後、５分後）
	０点	１点	２点	
心拍数	なし	１００／分未満	１００／分以上	
呼吸	なし	弱く泣く	強く泣く	
筋緊張	だらりとしている	少し四肢を曲げる	四肢を活発に動かす	
反射	なし	顔をしかめる	泣く	
皮膚色	全身蒼白または チアノーゼ	四肢のみチアノーゼ	全身淡紅色	
熱傷面積
	
Ｅ：開眼	
４	自発的に	
３	言葉により	
２	痛み刺激により	
１	開眼しない	
Ｖ：言葉による応答	
５	見当識あり	
４	錯乱状態	
３	不適当な言葉	
２	理解できない声	
１	発生が見られない	
Ｍ：運動による最良の応答	
６	命令に従う	
５	痛み刺激部位に手足を持ってくる	
４	逃避（四肢を屈曲する）	
３	異常屈曲（四肢を屈曲する）	
２	四肢伸展	
１	全く動かさない	
集団災害時の伝達情報（メタン）
Ｍ	大事故災害発生の「宣言」	
Ｅ	正確な発災場所	
Ｔ	事故災害の種類	
Ｈ	危険物の有無と拡大の可能性	
Ａ	到達経路・侵入経路	
Ｎ	傷病者数	
Ｅ	緊急サービス機関の現状
今後必要となるサービス	
トリアージ
赤	呼吸	気道確保により呼吸再開	
	呼吸数	＜１０回/分＞３０回／分	
	血圧	橈骨動脈触知不可	
	脈拍数	≧１２０回/分	
	ＣＲＴ	＞２秒	
	従命	簡単な命令に応えられない	
黄	簡単な命令に応える（歩行不可）	
緑	歩行可能（介添えにて歩行可能）	
黒	呼吸なし(気道確保後)	

９の法則                           ５の法則