様式第1号(第2条関係)

豊田市下山保健福祉センター利用許可申請書

　指定管理者　様

　	申請日　　　　年　　　　月　　　　日	
住所(団体の場合はその所在地)	電話
(　　　　)　　　―	
氏名(団体の場合はその名称)	利用責任者氏名(団体の場合のみ)	
利用日時
年　　　月　　　日(　　　)	午前・午後　　　時　　　分　から
午前・午後　　　時　　　分　まで	
利用目的	利用人員	
利用する施設
　　　　　□多目的利用室　　　□調理実習室　　　□和室　　　□弓道場
　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
利用料金等

　　　　□有(　　　　　　　　　　円)　　　　□無	
許可の条件	
受付
年　　　月　　　日　	許可番号　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　第　　　　　　　号	
　注意
　　1　太枠の中のみ記入してください。
　　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。