様式第3号(第3条関係)
豊田市下山保健福祉センター利用変更許可申請書
　指定管理者　様	申請日　　　　　年　　　月　　　日　	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)	電話

(　　　)　　　―	
	氏名(団体の場合はその名称)	利用責任者氏名(団体の場合のみ)	
利用許可番号	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　　号	
変更理由	　	
変更内容	変更前	変更後	
変更する事項	利用日時	　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　　時　　　分から
午前・午後　　　時　　　分まで	　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　　時　　　分から
午前・午後　　　時　　　分まで	
	利用施設	□　多目的利用室
□　調理実習室
□　和室
□　弓道場
□　その他(　　　　　　　　　)	□　多目的利用室
□　調理実習室
□　和室
□　弓道場
□　その他(　　　　　　　　　)	
	利用人数	人	人	
	利用料金等	円	円	
		　□増額　　　　　　　　　円　　　□減額　　　　　　　　　円	
備考	
変更受付
年　　　月　　　日	変更許可番号　　　　年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
　記入上の注意
　　1　太枠の中のみ記入してください。
　　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
還付方法	□現金(市での窓口払)
□口座振込(申請者の口座内容を記入)
銀行名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　本店・支店
口座番号(□普・□当)　　　　　　　
口座名(申請者名)　　　　　　　　　	
　添付書類　豊田市下山保健福祉センター利用許可書