様式第5号(第4条関係)

豊田市下山保健福祉センター利用取消届

　指定管理者　様
　	申請日　　　　　　年　　　月　　　日　	
申請者	住所(団体の場合はその所在地)	電話
(　　　)　　　―	
	氏名(団体の場合はその名称)	利用責任者氏名
(団体の場合のみ)	
利用許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
利用目的	　	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分まで	
利用施設	　□多目的利用室　　　□調理実習室　　　□和室　　　□弓道場
　□その他(　　　　　　　　　　)	
取消理由	
備考	
添付書類　豊田市下山保健福祉センター利用許可書(ただし、豊田市下山保健福祉センター利用変更許可書がある場合には、その書類)