相談記録票	決定者	検討者	起案者	
相談日		前回相談		
相談方法		相談種別		社協紹介		
保護歴		
住所	
　　　　	
電話番号		
来訪者氏名		対象者との関係		
続柄	氏名	生年月日	年齢	性別	

					

					

					
					
様式第１号（第２条関係）
＜急迫性の状況＞
所持金
住居状況
ライフライン
税金滞納		
＜収入・他法の状況＞
収入状況		
他法状況		
＜資産の状況＞
不動産
動産
負債		
＜結果＞
制度説明（　　　　　　）　保護のしおり（　　　　　　）　
申請意思（　　　　　　）　申請書交付の有無（　　　　　　）　生活困窮への連携（　　　　　　）	

＜相談情報＞
相談年月日		前回相談		
世帯主氏名		
＜相談内容・相談結果＞