様式第３号（第２条関係）
保護決定調書	決裁	決定者	検討者	起案者	
		　	　	　	
地区名	　	地区担当者	　	世帯類型	　	労働類型	　	ページ	　	
ケース番号	　	氏名	　	
【　保護決定伺　】　次のとおり決定し、その旨を通知します。	
支給区分	開始・廃止・変更決定理由	変更年月日	　	
　	　			
		起案年月日	　	
		決裁年月日	　	
		施行年月日	　	

【最低生活費認定欄】	
員No.	氏名	年齢
級地	区分	日用品・入所費等	加算の種類及び金額	介護保険料	教育費／高校就学費	
							区分	基準/基本	学級費	支援費	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
Ⅰ類合計	Ⅱ類	日用品費等合計	加算合計	冬季加算（居宅）
（居宅以外）	生活費合計	住宅扶助	教育費	高校就学費	期末一時（居宅）
（居宅以外）	　	
	人員	合計										
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

【一時扶助等認定欄】	
員No.	扶助種類	名称	認定額	件数	員No.	扶助種類	名称	認定額	件数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

【収入充当額内訳欄】	
員No.	収入種別	収入額	就労収入関係控除	その他控除	収入充当額	
			実費	基礎	未成年	新規就労			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	収入充当額合計	　	

【扶助額決定欄】	
扶助種類	最低生活費	計算基礎	今回支給額	　	公金振替対象金額	　	備考	
		今回算定額	支給済額			　		　	
　	　	　	　	　					
						　	　		
						還付方法	過支給額	　		
						　	　			
						　	　		
						自己負担額	　		
						　			
合計