様式第２１号(第６条関係)
　	
	検診命令書	
　
年　　月　　日　　
　

　　　
　　　　　　　　　　　　　様
　

豊田市社会福祉事務所長　印　
　

　下記により検査を受けてください。
　
記
　
１　検診を受ける日時
　
　

２　検診を受ける場所
　
　

３　検診を行う医療機関の名称、所在地及び担当医師等氏名
　

　
４　備考
　
　　
　
注意
　１　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
　
　２　この検診命令は、生活保護法第２８条第１項の規定に基づくものです。
　
　３　この検診を受けないと、生活保護法第２８条第５項の規定により、あなたの保護申請を却下し、又はあなたに対する保護を変更し、停止し、若しくは廃止する場合があります。
　
　４　この検診命令について疑問がある場合は、豊田市社会福祉事務所に相談してください。